届出事項変更届

本ページのご利用には、プリンターとA4用紙が必要です。

このページでは、氏名・住所・電話番号等の変更に必要な届出用紙の作成を行うことができます。
以下の必要事項をご入力のうえ、出力されるPDFファイルをお手持ちのプリンターで印刷し自署・押印が必要な箇所に正しく記入捺印のうえ、ETCパーソナルカード事務局まで郵送してください。（郵便代はお客様のご負担となります。）
なお、お名前の変更には変更された経緯を確認できる書類の添付が必要です。

プリンターをお持ちでない方は、ETCパーソナルカード事務局へ会員ご本人様よりお電話をいただき、紙の届出用紙を入手いただくか、コンビニエンスストアで提供されているネットプリントサービスをご利用いただく等の方法で本ページをご利用いただくことも可能です。

※アルファベットで入力された場合、フリガナ欄にもアルファベットにて記入ください。

他人への名義変更はできません。一旦カードを解約し、再度新たなお名前でお申込みください。

お客様番号（半角数字9文字）必須
221
（例：123456789）
お名前（自署）必須
印刷後、必ず自署・捺印をお願いします。
お電話番号（半角数字） 必須
- -
（例：000-111-2222）
ご変更項目必須
変更前のご登録内容必須
お名前（英数字半角、その他全角）
（例：高速　一郎）
お名前（フリガナ）（英数字半角、その他全角）
（例：コウソク　イチロウ）
郵便番号（半角数字）
-
（例：000-1111）
都道府県
市区町村・番地（英数字半角、その他全角）
（例：中央区日本橋室町1-1）
建物名・部屋番号（英数字半角、その他全角）
※該当事項がない場合、記載は不要です。
（例：日本橋ハイツ101）
口座名義（金融機関届出名義）
（英数字半角、その他全角）
（例：高速　一郎）
口座名義（金融機関届出名義）
（フリガナ）（英数字半角、その他全角）
（例：コウソク　イチロウ）
自宅・電話番号（半角数字）
- -
（例：000-111-2222）
平日昼間に連絡がとれる電話番号（半角数字）
- -
（例：333-444-5555）
その他（全角）
※60文字以内で改行せずに入力してください。
変更後のご登録内容必須
お名前（英数字半角、その他全角）
（例：パソカ　一郎）
お名前（フリガナ）（英数字半角、その他全角）
（例：パソカ　イチロウ）
郵便番号（半角数字）
-
（例：222-3333）
都道府県
市区町村・番地（英数字半角、その他全角）
（例：松江市東出雲町揖屋999）
建物名・部屋番号（英数字半角、その他全角）
※該当事項がない場合、記載は不要です。
（例：コーポ松江201）
口座名義（金融機関届出名義）
（英数字半角、その他全角）
（例：パソカ　一郎）
口座名義（金融機関届出名義）
（フリガナ）（英数字半角、その他全角）
（例：パソカ　イチロウ）
自宅・電話番号（半角数字）
- -
（例：333-444-5555）
平日昼間に連絡がとれる電話番号（半角数字）
- -
（例：666-777-8888）
その他（全角）
※60文字以内で改行せずに入力してください。