決済口座の変更届

本ページのご利用には、プリンターとA4用紙が必要です。

このページでは、カードご利用代金お支払い口座の変更に必要な届出用紙の作成を行うことができます。
以下の必要事項をご入力のうえ、出力されるPDFファイルをお手持ちのプリンターで印刷し自署・押印が必要な箇所に正しく記入捺印のうえ、ETCパーソナルカード事務局まで郵送してください。金融機関の窓口に提出するものではありません。(郵便代はお客様のご負担となります)

〒216-8520 ETCパーソナルカード事務局 宛
(郵便番号と宛名だけで届きます。)

なお、本人以外の口座への変更には本人と口座名義人の関係を確認できる住民票または戸籍謄(抄)本のコピーの添付が必要です。
(発行後6か月以内のものに限ります。)
口座名義人は、会員の「本人」「配偶者」「親・子(成人に限る)」のいずれか以外を指定することはできません。

プリントに用いる用紙は次のとおりとしてください。
①大きさ:日本工業規格A4(拡大・縮小印刷をしていないこと。)
②紙色:表裏とも白色(印字が黒色であること。)
③紙質:一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙およびロール紙は不可。)

プリンターをお持ちでない方は、ETCパーソナルカード事務局へ会員ご本人様よりお電話をいただき、紙の届出用紙を入手いただくか、コンビニエンスストアで提供されているネットプリントサービスをご利用いただく等の方法で本ページをご利用いただくことも可能です。

※出力した申込用紙を改ざんしないでください。

お客様番号(半角数字9文字)必須
221
(例:123456789)
お名前(英数字半角、その他全角)必須
(例:高速 一郎)
住所必須
郵便番号(半角数字)
-
(例:000-1111)
都道府県
市区町村・番地(英数字半角、その他全角)
(例:中央区日本橋室町1-1)
建物名・部屋番号(英数字半角、その他全角)
※該当事項がない場合、記載は不要です。
(例:日本橋ハイツ101)
お電話番号(半角数字)必須
- -
(例:000-111-2222)
口座名義必須
印刷後、必ず自署をお願いします。
会員ご本人様との続柄必須
金融機関必須
金融機関名(英数字半角、その他全角)必須
(例:第一高速)
支店・出張所名(英数字半角、その他全角) 必須
(例:パーソナルカード)
種別必須
口座番号(半角数字)必須
(例:1234567)
通帳記号必須
印刷後、必ず自筆をお願いします。
通帳番号必須
印刷後、必ず自筆をお願いします。