本ページのご利用には、プリンターとA4用紙が必要です。
このページでは、パソカの新規お申込に必要な申込書の作成を行うことができます。
下記の必要事項をご入力のうえ、出力されるPDFファイルをお手持ちのプリンターで印刷し自署・押印が必要な箇所に正しく記入捺印のうえ、
ETCパーソナルカード事務局まで郵送してください。金融機関の窓口に提出するものではありません。（郵便代はお客様のご負担となります。）
〒222-8519 ETCパーソナルカード事務局 宛
（郵便番号と宛名だけで届きます。）
プリントに用いる用紙は次のとおりとしてください。
①大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷をしていないこと。）
②紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること。）
③紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙およびロール紙は不可。）
※住所、お勤め先に英字が含まれている場合は、フリガナも英字にてご入力をお願いします。
例）「ABCコンサルタント株式会社」⇒「ABCコンサルタントカブシキガイシャ」
印刷後に記入いただく口座名義カナについては、金融機関に届け出ているとおり記入してください。
※郵送いただいた申込書を基に、記載いただいた諸事項をETCパーソナルカード事務局においてシステムに入力しています。
自署及び入力されたご登録名につきまして、システム上の制約により表示可能な漢字（またはカタカナ）で登録させていただく場合があります。
例）「髙」⇒「高」、「濱」⇒「浜」、「俉」⇒「ゴ」、「悕」⇒「キ」
※出力した申込用紙を改ざんしないでください。
なお、お申込には本人確認書類の同封が必要です。詳細はこちらをご確認ください。
プリンターをお持ちでない方は、紙の申込書を入手いただくか、コンビニエンスストアで提供されているネットプリントサービスをご利用いただく等の方法で本ページをご利用いただくことも可能です。
