ETCパソカ申込書作成

本ページのご利用には、プリンターとA4用紙が必要です。

このページでは、パソカの新規お申込に必要な申込書の作成を行うことができます。
下記の必要事項をご入力のうえ、出力されるPDFファイルをお手持ちのプリンターで印刷し自署・押印が必要な箇所に正しく記入捺印のうえ、
ETCパーソナルカード事務局まで郵送してください。金融機関の窓口に提出するものではありません。(郵便代はお客様のご負担となります。)

〒216-8520 ETCパーソナルカード事務局 宛
(郵便番号と宛名だけで届きます。)

プリントに用いる用紙は次のとおりとしてください。
①大きさ:日本工業規格A4(拡大・縮小印刷をしていないこと。)
②紙色:表裏とも白色(印字が黒色であること。)
③紙質:一般的なコピー用紙と同等のもの(感熱紙およびロール紙は不可。)

※住所、お勤め先に英字が含まれている場合は、フリガナも英字にてご入力をお願いします。
例)「ABCコンサルタント株式会社」⇒「ABCコンサルタントカブシキガイシャ」
印刷後に記入いただく口座名義カナについては、金融機関に届け出ているとおり記入してください。

※郵送いただいた申込書を基に、記載いただいた諸事項をETCパーソナルカード事務局においてシステムに入力しています。
自署及び入力されたご登録名につきまして、システム上の制約により表示可能な漢字(またはカタカナ)で登録させていただく場合があります。
例)「髙」⇒「高」、「濱」⇒「浜」、「俉」⇒「ゴ」、「悕」⇒「キ」

※出力した申込用紙を改ざんしないでください。

なお、お申込には本人確認書類の同封が必要です。詳細はこちらをご確認ください。

【申込書の記入漏れ、捺印漏れが多くなっております】
自署・捺印が必要な箇所はこちらです

【よくある不備】
  • お名前の未記入 →お名前は必ず自署してください。
  • 口座名義(カナ含む)の未記入 →通帳等を確認のうえ、口座名義を正確に記入してください。
  • 金融機関お届け印の捺印漏れ

プリンターをお持ちでない方は、紙の申込書を入手いただくか、コンビニエンスストアで提供されているネットプリントサービスをご利用いただく等の方法で本ページをご利用いただくことも可能です。

申込者情報

お名前 (自署)
※印刷後、必ず自署をお願いします。申込者本人が会話不可・自署不可の場合には事務局へお問い合せください。
性別必須
生年月日必須
日  ※法人の場合は設立登記日など後で確認できる年月日を記入してください。
住所必須
郵便番号(半角数字)
-
(例:111-1111)
都道府県
市区町村・番地(英数字半角・その他全角)
(例:中央区日本橋室町1-1)
市区町村・番地(フリガナ)(英数字半角、その他全角)
(例:チュウオウクニホンバシムロマチ1-1)
建物名・部屋番号(英数字半角、その他全角)
※該当事項がない場合、記載は不要です。
(例:日本橋ハイツ101)
建物名・部屋番号(フリガナ)(英数字半角、その他全角)
※該当事項がない場合、記載は不要です。
(例:ニホンバシハイツ101)
お電話番号(ご自宅)(半角数字)必須
- -
(例:000-111-2222)
平日昼間に連絡がとれる電話番号(半角数字)必須
- -
(例:333-444-5555)
お勤め先(学校名)(英数字半角、その他全角)
(例:ABCコンサルタント株式会社)
お勤め先(学校名)(フリガナ)(英数字半角、その他全角)
(例:ABCコンサルタントカブシキガイシャ)

親権者

未成年者は親権者の同意が必要です。
※親権者の方の確認書類(続柄明記の住民票写し等)を同封してください。
※親権者の方に、同意の確認をさせていただきますのでご了承ください。

親権者氏名 (自署)
※印刷後、必ず自署をお願いします。
お申込者との続柄(全角)必須
(例:父)
住所必須
郵便番号(半角数字)
-
(例:111-1111)
都道府県
市区町村・番地(英数字半角、その他全角)
(例:中央区日本橋室町1-1)
建物名・部屋番号(英数字半角、その他全角)
※該当事項がない場合、記載は不要です。
(例:日本橋ハイツ101)
お電話番号(半角数字)必須
- -  

(例:666-777-8888)

デポジット額の決定

デポジット額必須

選択されたデポジット額が28万円以下の場合はコンビニエンスストア専用払込用紙を、
30万円以上の場合はゆうちょ銀行専用払込用紙をお送りします。

デポジット額の計算はこちら

デポジット2万円の方へ

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カードご利用代金お支払い口座情報

口座名義必須
※印刷後、必ず自署をお願いします。
口座名義(フリガナ)必須
※印刷後、必ず自署をお願いします。
お申込ご本人との続柄必須
金融機関必須
金融機関名(英数字半角、その他全角)必須
(例:第一高速)
支店・出張所名(英数字半角、その他全角)必須
(例:パーソナルカード)
種別必須
口座番号(半角英数)必須
(例:1234567)
通帳記号必須
※印刷後、必ず自署をお願いします。
通帳番号必須
※印刷後、必ず自署をお願いします。