カード再発行申込書

本ページのご利用には、プリンターとA4用紙が必要です

このページでは、紛失・盗難等に伴うカードの再発行に必要な届出用紙の作成を行うことができます。
以下の必要事項をご入力のうえ、出力されるPDFファイルをお手持ちのプリンターで印刷し自署・押印が必要な箇所に正しく記入捺印のうえ、ETCパーソナルカード事務局まで郵送してください。（郵便代はお客様のご負担となります。）
なお、再発行には再発行手数料1,257円（税込）が必要です。

〒216-8520　ETCパーソナルカード事務局　宛
（郵便番号と宛名だけで届きます。）

※今までお持ちのカードは利用できなくなります。
※再発行されるカードのカード番号は、今までのものから変更されます。
※アルファベットで入力された場合、フリガナ欄にもアルファベットにて記入ください。

プリンターをお持ちでない方は、ETCパーソナルカード事務局へ会員ご本人様よりお電話いただき、紙の申込書を入手いただくか、コンビニエンスストアで提供されているネットプリントサービスをご利用いただく等の方法で本ページをご利用いただくことも可能です。

お客様番号（半角数字9文字）必須
221
（例：123456789）
お名前（自署）必須
印刷後、必ず自署・捺印をお願いします。
住所必須
郵便番号（半角数字）
-
（例：111-1111）
都道府県
市区町村・番地（英数字半角、その他全角）
（例：中央区日本橋室町1-1）
建物名・部屋番号（英数字半角、その他全角）
※該当事項がない場合、記載は不要です。
（例：日本橋ハイツ101）
お電話番号（半角数字）必須
- -
（例：000-111-2222）
今までお持ちのETCカード番号
（半角数字4文字・4文字・4文字）必須
9800 - - -

番号不明の場合は空欄で結構です。

（例：0000-1111-2222）
ETCカードを再発行される理由必須
※60文字以内で改行せずに入力してください。
貸与されている
ETCカードについて必須

※ご選択が無い場合には、会員ご本人様の責任においてカードを処分したものとみなします。